Ложные медотводы от прививок

Иногда я общаюсь с иностранцами, веду детей после европейских педиатров, и всегда удивляюсь, как легко их родители настроены на вакцинацию, как качественно и своевременно привиты дети. Это результат слаженной, грамотной и последовательной медицинской пропаганды, в самом хорошем смысле этого слова, а также высокого уровня образования врачей. Никто там не делает трагедии из увеличенного тимуса (тимомегалии), затяжной неконъюгированной желтухи у грудничков или недоношенности, никто не ждет месяц после ОРВИ, чтобы ввести прививку, никто не стремится разделять прививки, которые должны быть введены в один день, чтобы «полегче перенес» и тд.

А что мы видим у нас? В вакцинации, как в футболе, у нас «разбирается» каждый, каждый имеет свое личное мнение на этот счет, и готов смело нести его в массы. Пациенты и врачи свято верят, что перед прививкой нужно совершить те или иные ритуалы: сдать анализы (и чем тревожнее пациент, тем больше анализов), выждать, чтобы никто из членов семьи не болел несколько дней-недель-месяцев (и с каждым насморком таймер обнуляется), попить профилактические препараты за 3-14-30 дней до введения прививки и тд и тд. У такой «подготовки» нет никаких научных обоснований, нет доказательств, что она снизит частоту нежелательных явлений или предотвратит обострение хронического заболевания, однако всем, и врачам и родителям, так спокойнее. Но если пациентам это отчасти простительно, то врачам непростительно совершенно.

А что мы видим среди самих врачей — единство мысли и взаимную поддержку? Как бы не так! Каждый врач, абсолютно любой специальности, мнит себя спецом по вакцинации и без зазрения совести дает советы своим пациентам по вакцинации, причем в 99% случаев эти советы суть «отложите прививки», «погодите с прививками до…», «не вводите вот эту прививку совсем» или даже «соглашайтесь на прививки, только если хотите убить своего ребенка».

При этом эти же коллеги, если поймать их за руку и задать любой вопрос о самых основах вакцинации, хотя бы самое простое, графики введения вакцин, я бьюсь об заклад — засыпятся на нем, как студенты. Например: «Напомните, пожалуйста, а в каком возрасте вводится вторая вакцина против кори? А интервал между третьей и четвертой АКДС вакциной каким должен быть? А если вакцина против пневмококка не введена в первый год жизни, то какова схема ее введения на втором?» Я уж молчу про правила вакцинации детей с хронической патологией, про вакцинацию лиц, перенесших одну или несколько управляемых инфекций, про экстренную постконтактную иммунизацию и про сроки введения живых вакцин после терапии внутривенным иммуноглобулином. На этих вопросах даже педиатры иногда сыпятся, не то что непрофильные врачи. Так почему эти люди, не знающие даже самых азов иммунопрофилактики, позволяют себе так щедро раздавать советы на этот счет?

Что скажет обо мне невролог, если я начну советовать его пациенту с эпилепсией полностью отказаться от противосудорожных препаратов или принимать их пореже — ведь они так токсичны для печени и от них выпадают волосы? Что скажет уролог, если я буду отговаривать его пациента от операции по поводу коррекции тяжелого пузырно-мочеточникового рефлюкса с начавшимся нефросклерозом, если я скажу что «у них план по койко-дням и количеству операций, и они просто его выполняют». Что скажет пульмонолог, если я больного с бронхиальной астмой начну отговаривать от приема ингаляционных стероидов, ведь ЭТО ЖЕ ГОРМОНЫ!!! То есть если я буду спекулировать на страхах, мифах и предрассудках о врачах и медицине, которые так популярны в нашем обществе — просто чтобы выказать себя «заботливым» и «внимательным», а на деле буду заниматься прямым вредительством? Ничего хорошего они обо мне не скажут. И будут правы.

Так почему все это можно им, черт возьми? Почему самые часто отводящие от прививок врачи — это неврологи? Почему они отговаривают моих пациентов от прививок под предлогом «неврологические болезни от них утяжеляются» — где это написано, покажите мне клиническое руководство, исследование, хоть что-нибудь, где написано что стабильные неврологические расстройства более тяжело/длительно протекают после введения вакцин?! Причем ведь, зачастую, они даже не пишут свои «рекомендации» воздержаться от прививок в карты и справки, действуя исподтишка, как карманные воришки: на словах запугают моих пациентов до полусмерти, а в справке — молчок. Почему урологи и нефрологи, находящие мелкие и доброкачественные изменения в анализах мочи, которые чуть реже чем всегда вызваны дефектом сбора мочи у маленького ребенка, смело запрещают прививки на много месяцев, без всяких на то оснований?

Я вам объясню, почему. Антипрививочные настроения витают в воздухе, и родители гораздо легче верят тому, кто ругает прививки, чем тому, кто их хвалит. Врач, который говорит «что вы, ваш ребеночек такой слабенький, пусть поокрепнет, сделаете эти прививки попозже», выглядит заботливым душкой, а врач, который говорит «строго придерживайтесь национального календаря прививок» — буквоедом, черствым, не желающим искать индивидуальный подход, лишьбыпривитьигалочкупоставить, и тд и тд. И у врача постоянно возникает соблазн дать медотвод, причем чем меньше врач знает о вакцинации, тем сильнее этот соблазн.

Но скажите мне, кто будет лечить коклюш или корь у непривитого ребенка, если ребенок заразится? Невролог? Хирург? Пульмонолог? Нет, его будет лечить педиатр, ТОТ ЖЕ САМЫЙ педиатр, который полгода назад уговаривал ввести этому ребенку защиту от того, что случилось сейчас. А кто пойдет в Департамент здравоохранения на конференцию по разбору младенческой смертности, если этот ребенок погибнет? Явно не невролог — ведь он, вредитель, даже не сделал записи о своем медотводе, поди потом докажи что он вообще его давал. А кто будет отвечать в суде, если убитые горем родители захотят найти виновного и выместить на нем всю свою злобу и отчаяние?

Родители, а самое обидное — и врачи, зачастую не понимают, что принимая решение о вакцинации мы не делаем выбор между плохим и хорошим, между опасным и безопасным — мы делаем выбор между бОльшим и мЕньшим злом. Медицина — это всегда такой вот компромисс. Препараты от эпилепсии токсичны, но польза от них куда больше наносимого ими вреда, а врач-невролог, подбирая наиболее подходящие конкретному пациенту дозы и комбинации лекарств, добивается снижения этой токсичности до предельного минимума. Гормоны вызывают ряд побочных реакций, но это очень скромная цена за такую большую цель как контроль над бронхиальной астмой. Наркоз и хирургическая операция несут в себе, порой, огромные риски, но они стоят того, потому что без лечения высокий рефлюкс неизбежно приведет к нефросклерозу и почечной недостаточности, а дальше или пересадка почки, или смерть.

То есть мы в медицине всегда идем на компромиссы, всегда причиняем пациенту определенный вред, во избежание большего вреда, который может причинить ему болезнь. Разница между прививками и теми примерами, которые я привел, состоит лишь в том, что прививка — это вмешательство ДО БОЛЕЗНИ, а все остальное — ПОСЛЕ. Когда болезнь уже нагрянула, тут пациент/родственники готовы на все: «Отнимите у него обе ноги, я согласна, лишь бы он жил». Но когда болезни еще нет (да и будет ли, неизвестно) — тут можно поумничать, почитать антипрививочников, с лупой порассматривать трехсантиметровое пятнышко гиперемии на месте введения вакцины, фоткать его с айфона и выкладывать подругам в Одноклассники, ругая педиатров на чем свет стоит.

…Итак, и родители, и врачи-непедиатры, часто едины в порыве «прививки надо вводить позже-меньше-никогда», и это ужасно. А что педиатры? Те, кто знает, к чему приводят отказы от прививок и необоснованные медотводы, те кто лечит управляемые инфекции — почему и у них нет единства, почему они так легко соглашаются на долгие безосновательные отводы от прививок, более того — сами иногда не вводят прививки, отговаривают родителей, чрезмерно осторожничают? Этому много причин: низкий уровень образования российских врачей, нехватка времени, отсутствие поддержки от начальства и коллег в случае негативных реакций и «наездов» родителей, унизительные зарплаты, чрезмерные перегрузки, ведущие к выгоранию… Но главная причина — нежелание плыть против течения. Чтобы смело стоять на своем, зная, что ты прав — нужна сила воли, решимость и твердое знание матчасти. А когда все вокруг (ладно пациенты — коллеги даже!) против прививок или склонны затягивать вакцинацию по любому поводу — происходит тот же феномен, что и в эксперименте Аша (см, например, Википедию), и педиатры начинают сомневаться в своей правоте или даже сами верить в «ужасный вред» прививок.

…Проблема ложных медотводов от прививок настолько велика, что для борьбы с ней была написана целая глава в методических указаниях. Вы только вдумайтесь, насколько остройдолжна быть проблема, чтобы посвящать ей главу в приказе: у нас нет, например, приказа, который содержит главу «ложные показания к антибиотикам», хотя антибиотики сплошь и рядом назначают зазря. А вот приказ против ложных медотводов — есть, значит эта проблема является еще более распространенной, еще более опасной.

Прочтите эти МУ, обратите внимание на главу 13 — в ней перечисляются самые основные (но далеко не все) ложные причины медотводов, и даже очень жестко говорится о мерах к врачам, которые эти медотводы практикуют — но кого это останавливает? Строгость законов в России, как известно, компенсируется необязательностью их исполнения. Вот и получается, что если в развитых странах врачи заодно, нормально налажена система медицинского просвещения, минздрав уважают и к его рекомендациям прислушиваются. Там выпустят памятку типа этой (в ней сказано, что ребенка во время легкого инфекционного заболевания МОЖНО ВАКЦИНИРОВАТЬ и это безопасно), и она сразу становится авторитетной и для врачей, и для пациентов. А если у нас минздрав такое заявит — на change.org сразу появится петиция «отменитеубийстводетей!!!» с пятьюстами тысячами подписей. А если об этом заявит Национальная медицинская палата или, тем более, отдельный врач, то их просто не станут слушать. Ведь доверие населения нужно заслужить, это долгая, кропотливая и сложная работа, а когда на всех уровнях раздрай, и разумные приказы, клинические рекомендации соседствуют со средневековыми мифами, заговорами и прижиганиями каленым железом, когда рядовые врачи противоречат друг другу и каждый тянет одеяло на себя, пациенту ничего не остается, кроме как занять круговую оборону и никому не доверять, разве что другому пациенту — собрату по несчастью.

…Вот такая каша выходит. В таких условиях получается, что без уверенных знаний в вопросах вакцинации и личной высокой заинтересованности в своевременной вакцинации со стороны родителей ребенок почти наверняка будет привит лишь частично или с большим запозданием. Поэтому я так много времени от своего приема посвящаю разговору с родителями о графике прививок, раздаю в руки распечатанные схематические нацкалендари. И в моей практике немало случаев, когда родители абсолютно здорового ребенка настаивали и уговаривали участкового педиатра ввести их ребенку вакцину (Превенар 13, например), ссылаясь на Нацкалендарь, а педиатр сперва отказывался, а затем под давлением все же нехотя прививал (сюрреализм!).

Дорогие родители, если вам дорого здоровье ребенка, вам придется хоть немного вникнуть во все это и взять вакцинацию под личный контроль

Не стесняйтесь задавать вопросы своему врачу: если при этом заболевании нельзя прививать, где это написано, где я могу прочесть и убедиться, что это так? Если можно прививать — аналогично, где написано?

Врач — не апостол, ему не с неба откровения снисходят — он просто ученый человек; он читает книги, исследования, клинические руководства — адаптирует написанное там к вашему случаю и на этом основывает свои суждения. При этом не забывайте, что существуют и настоящие, объективные причины для медотводов, просто их гораздо меньше, чем ложных, и они все прописаны в клинических и нормативных документах.

Уважаемые коллеги смежных специальностей, пожалуйста, внимательно перечитайте приложенные к посту Методические Указания и другие нормативные и клинические документы. Не давайте медотводов без объективной на то необходимости. Будьте профессионалами в своей области и остерегайтесь выходить за границы своей специальности — вы можете причинить большой вред своим неверным советом. Помните о профессиональной этике.

Уважаемые и горячо любимые коллеги-педиатры, не забывайте, ради чего мы прививаем детей. Не для того чтобы им в сад пойти («до сада всяко успеем, чего торопиться» — часто слышу этот довод), а для того, чтобы как можно раньше и как можно надежнее защитить детей от бед, связанных с управляемыми инфекциями. Не давайте ложных медотводов и не бойтесь идти поперек воли «узких» специалистов — они могут вам лишь советовать, но окончательное решение о вакцинации все равно за вами.

Здесь вы найдете часть справочника Иммунопрофилактика 2014, главу о вакцинации лиц с хронической патологией. Всем, кого касается эта проблема (и родителям, и врачам) полезно будет ее прочесть. Это лучший отечественный справочник по вакцинам, и в этой главе подробно рассказано, какие противопоказания являются настоящими, а какие — лишь дурными традициями и предрассудками.

На свете не так много проблем, от которых мы можем уберечь своих детей. Но от некоторых бед все-таки можем: пристегивать ребенка в машине, беречь от бытового травматизма и своевременно вводить все прививки, актуальные для региона проживания. Давайте не будем пренебрегать этим.

Автор: Бутрий Сергей Александрович, врач-педиатр/Фотография Kate Vellacott

Источник